たかぎクリニック
児童思春期専門外来 京都市中京区
①は ご本人・ご家族・ご支援者の どなたが記入くださってもかまいません。②は保護者・ご支援者の方にお願いします。書ける範囲で大丈夫です。
ふりがなを隠す
書きにくいことは空欄のままで結構です。くわしいことは診察のときにうかがいます。
困こまっていることや心配しんぱいなことを、思おもいつくままで大丈夫だいじょうぶです。
待まち時間じかんの過すごし方かた、部屋へや、呼よび名な、伝つたえ方かたなど、あればお書かきください。
わかる範囲でご記入いただければ十分です。母子手帳や検査結果、紹介状などがあればご持参ください。
※Web入力の場合、署名欄は自筆ではありません。印刷後にご署名いただくか、初診当日に改めて同意書へのご署名をお願いすることがあります。
健診での指摘、ことばや運動の発達、集団でのようすなど。くわしくは別の用紙でうかがうことがあります。
印刷したものは初診当日にお持ちください。当日ご記入いただくこともできます。