たかぎクリニック

児童思春期専門外来　京都市中京区

情報提供フォーム（関係機関記入用）

ご紹介元・関係機関の方にご記入いただく様式です。お分かりになる範囲で結構です。不明な項目は「不明」で構いません。

入力内容はこの端末のブラウザ内にのみあり、「送信」を押すまで当院には届きません。入力後は「入力内容を印刷する」で印刷（PDF保存）してFAX・持参・メールでお送りいただくか、「送信」をご利用ください。個人情報の取扱い

医療法人光樹会たかぎクリニック児童思春期専門外来行　情報提供フォーム（関係機関記入用）Web入力版

ご記入機関について

記入日

ご記入機関

ご記入者（職種・氏名）

TEL（直通があれば）

FAX

本児との関わり（いつから・内容）

お子さんについて

お名前

ふりがな

生年月日

年齢

性別男女その他

所属（学校・学年／園）現在の生活の場

同居家族・キーパーソン

1. ご相談の主訴・きっかけ

例：不登校が続いている、気持ちの落ち込み、対人関係、生活の乱れ等。どんなことでお困りか

主訴

2. これまでの経過・関わりいつ頃から

通学の状況登校できている断続的行けていない

これまでの支援・関わり（機関・内容）

3. 医療の関与・発達／検査

これまでの受診なしあり

現在の服薬なしあり

アレルギー・持病

発達面の指摘なしあり不明

検査歴（機関・時期・結果が分かれば）

4. 気になる様子（あてはまるものに ✓）気になる様子補足（その他の内容を含む）

5. 安全に関する確認

自傷・自殺に関する言動なしあり不明

他害・暴力なしあり不明

虐待の懸念なしあり不明

児童相談所の関与なしあり

緊急性急いで対応が必要と感じる通常の範囲

※急ぐ場合は、この用紙をお送りいただくのとあわせて、お電話でもご一報ください。

6. 児童相談所・要保護児童対策地域協議会が関与している場合のみ措置・支援の状況虐待種別

初回通告時期

要対協での検討（あり／なし、最終年月）

面会交流の有無・頻度・本児の反応／養育者の状況で共有しておきたいこと

7. ご本人・ご家族の受診への気持ち

ご本人の受診の意向前向き迷っている受診は難しそう不明

ご家族の相談の希望希望されている迷っている不明

同伴の可否可要調整

ご本人が来院できそうか可能難しい（往診等の検討）不明

8. 連携についてご希望の関わり方

継続して診てほしい見立て・助言がほしいまず相談したいその他

情報共有の同意ご本人・ご家族から得ているこれから不明

返書要不要

本児への説明の有無・内容／配慮してほしいこと（呼称・苦手なこと・トリガー等）

ご不明な点は、医療法人光樹会たかぎクリニック児童思春期専門外来（TEL 075-254-3077 ／ FAX 075-254-3078）までお問い合わせください。