ご提出の方法
| 持参 | ご記入済みの用紙を初診当日にお持ちください（問診票はこの方法が基本です） |
|---|---|
| FAX | 075-254-3078（当面、たかぎクリニックのFAXを使用しています） ※支援者の方の情報提供フォームは、事前にFAXいただけると助かります |
| メール | 〔書式送付用アドレスを記載〕 ※PDFや写真での送付で構いません。件名にお子さんのお名前は書かず、「情報提供フォーム送付」などとしてください |
| Web入力 | 下記の「Web上で入力する」から入力し、印刷または送信してください（送信機能は準備中。準備が整うまでは印刷してお送りください） |
個人情報の取扱いについてはこちらをご覧ください。
問診票（ご本人・ご家族記入用）
初診の前にご記入いただく用紙です。①受診されるご本人について（ご本人・ご家族・支援者のどなたがご記入くださっても構いません。ふりがな付き）と、②保護者・支援者記入の2部構成です。書ける範囲で結構です。書きにくいことは空欄のままで大丈夫です。
A4・2枚。当日ご記入いただくこともできますので、事前に用意できなくても受診できます。
情報提供フォーム（関係機関記入用）
ご紹介元・関係機関の方にご記入いただく様式です。お分かりになる範囲で結構です。不明な項目は「不明」で構いません。受診の準備と連携のためにのみ使用します。
急ぐ場合は、この用紙をお送りいただくのとあわせて、お電話（075-254-3077）でもご一報ください。
発達・成育歴シート（再診以降・別紙①）
発達の特性について詳しく評価する場合に、保護者の方にご記入いただく用紙です。初診時には不要です。診察でお願いした場合のみご用意ください。
Web入力についてのご注意
- 入力内容は、お使いの端末のブラウザ内にのみあります。「送信」ボタンを押すまで当院には届きません。ページを閉じると消えます。
- 「入力内容を印刷する」を押すと、記入済みの状態で印刷（またはPDFとして保存）できます。印刷したものを持参・FAX・メール添付でお送りいただけます。
- 共用のパソコン（学校・図書館など）で入力する場合は、印刷・送信後にブラウザを閉じてください。
- 入力途中の内容は保存されません。時間をかけて書かれる場合は、Word形式をダウンロードしてご記入いただくほうが安全です。